■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의 2서식, 3서식]		
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장	
수임인	성명	전화번호	
수임인	생년월일	위임인과의 관계	
수임인	주소	
	
위임인
(환자본인)	성명	전화번호	
위임인	생년월일	
위임인	주소	

   위임인은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서, 증빙서류」에 기재된 사항에 열람 및 사본발급에 대하여 본인이 동의하며, 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년          월         일

                                    본인:                    (자필서명)
                                  수임인:                    (자필서명)
	
추가준비사항 (대리서류발급 1,2번 준비 / 대리진료 1,2,3,4번 모두준비)

1. 환자본인의 신분증 사본
2. 수임인 신분증 사본
3. 가족관계증명서
4. 의식이 없거나 거동이 불편한 사유를 입증할 증빙서류

*타인대리로 조직검사결과 확인, 처방전발급, 진료상담 등의 진료에 관련한 경우에는 직계가족만 가능하며 가족관계증명서, 거동이 불편한 사유를 입증할 증빙서류(입퇴원확인서, 소견서 등)가 있어야만 가능합니다.

*14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.(가족관계증명서 첨부)

고객님의 소중한 개인정보를 위해서 더욱 노력하겠습니다.